_________________________________________
(найменування структурного підрозділу
_________________________________________
з питань соціального захисту населення)
ЗАЯВА
про виплату невикористаної суми субсидії для відшкодування витрат на оплату послуг з газо-, електропостачання для індивідуального опалення, що в еквіваленті не перевищує вартості (станом на 1 травня нового неопалювального сезону) 100 куб. метрів природного газу або вартості 150 кВт г електричної енергії
Від ____________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
зареєстроване (для орендарів – зареєстроване та фактичне) місце проживання:___________ ______________________________________________________________________________
контактний телефон _______________________ паспорт: серія _____ № ________________ ___________________________________________________________ ___ __________ ___ р.
(ким і коли виданий)
реєстраційний номер облікової картки платника податків ___________________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)
прошу виплатити невикористану суму субсидії для відшкодування витрат на оплату послуг з газо-, електропостачання для індивідуального опалення (необхідне підкреслити) що в еквіваленті не перевищує вартості (станом на 1 травня нового неопалювального сезону) 100 куб. метрів природного газу або вартості 150 кВт г електричної енергії відповідно до списків, що надані організацією надавачем послуг у розмірі __________ грн на особовий рахунок в банківській установі __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
або через відділення поштового зв’язку ПАТ «Укрпошта» ___________________________.
|
___ ___________ 20__ р. |
__________________ |